銀屑病,俗稱牛皮癬,是一種常見的皮膚病,估計有 1 至 2% 的人患有此病,它可以由非常輕微,被患者所忽略而不尋求診治,至非常嚴重都可以。

初次發病的年齡一般在二十多歲期間,但有銀屑病家族遺傳的病人,其發病年齡可在十多歲或以下。銀屑病目前雖然尚無根治的方法,但若使用恰當的治療,則應該可以將病情控制在最小的幅度,令患者受到最輕微的影響。

臨床分類及特徵

臨床上銀屑病可以分為多種類別:

  • 慢性斑塊型
  • 急性點滴型
  • 曲側型
  • 紅皮病型
  • 局部型:頭皮、掌跖、指甲
  • 局部膿庖型
  • 泛發膿庖型
  • 關節病型

在銀屑病中有兩個獨特的現象:Koebner 和逆 Koebner 現象。所謂 Koebner 現象是指銀屑病往往會在皮膚的傷患處出現,而所謂逆 Koebner 現象是指銀屑病的斑塊在受了外傷後卻相反出現短暫時間的好轉。


慢性斑塊型 (Chronic Plaque Psoriasis)

 

超過九成的銀屑病都為慢性斑塊型,患處呈一塊塊橙紅色的厚厚的斑塊,而表面覆以銀白色的鱗屑,輕刮之下這些皮屑可以很容易剝落。

斑塊分佈在身體上、手腳的外側,特別是肘及膝蓋、骾部和頭皮,而手腳的患處多數分佈得很對稱。症狀常為漸進式,初時可能只有一小塊,在病發多年後症狀才比較明顯。

只有兩成患者覺得斑塊有輕度的痕癢,其餘都沒有甚麽感覺。病情一般會反覆,時輕時重,而多在夏季時因皮膚接觸陽光多了而減輕。在正確的治療下,多數病人可以正常地生活及工作。如有家族遺傳因素則治癒的機會會較差。

急性點滴型 (Acute Guttate Psoriasis)

通常出現在七、八歲至十多歲的兒童身上,患者多在發病前的一至兩星期內,曾患受鏈球菌感染而引致的咽喉炎,病狀是全身突然呈現如點滴的小丘疹,丘疹上帶有鱗屑,所以不難診斷,而患者可能覺得瘙癢。

慢性苔蘚樣糠疹 (Pityriasis Vesicolor) 和玫瑰糠疹 (Pityriasis Rosea) 與點滴型銀屑病可以相類似而引起混淆。點滴型銀屑病通常會在數月內消退,但若再受鏈球菌感染時便會復發,而很多病例會轉變為慢性斑塊型銀屑病。


曲側型 (Flexural Psoriasis)

紅斑發生在腋下、腹與大腿間的位置、大腿內側及乳房下等,由於這些位置較濕潤,表面不帶銀白色鱗屑,卻呈滑的表面。


局部型 (Localized Psoriasis)

局部影響頭、手掌、腳掌、或指甲。

頭部:呈現很多很厚很大塊的頭皮,在初期頭皮較細小,或會被誤診為脂溢性皮炎。

掌部:皮膚變得很粗糙很厚,由於乾燥會引致爆裂和疼痛。

甲部:可以出現的徵狀包括甲面出現小凹點、色素減退令甲面變黃、甲下面的角質增生、甲與甲床之間剝離及甲質碎裂等,與甲癬可以十分相似而引起混淆。但受損害的甲床看上去有點像甲下出現了油滴,這是銀屑病的獨有特徵。


泛紅皮病型 (Erythrodermic Psoriasis)

這是指全身的皮膚都變紅、發炎、乾燥,這時危險性頗高,患者需要住院並臥床休息,進行短期系統性的治療 (見下文)。


局部膿疱型 (Local Pustular Psoriasis)

手掌和腳掌會有對稱的、非細菌性膿疱,患處感覺疼痛及有少許痕癢。此種病狀非常難醫治。


泛發膿疱型 (Generalized Pustular Psoriasis)

通常是由於某種原因令患者需要口服類固醇,再突然停藥所引發。有時孕婦於懷孕期也會使銀屑病演變成泛發膿疱型。患者會全身佈滿膿疱、有疼痛和燒灼感。這是嚴重的併發症,有生命危險,需要住院接受系統性的治療。

關節病型 (Joint Psoriasis)

只有非常少數的銀屑病會影響到關節,縱然受影響的關節可以在沒有任何皮膚或指甲的徵狀下單獨出現,這通常是一個較大的關節如膝頭、手肘、膊頭等。

診斷方法

患者不要自行判斷,必需要前往看醫生,醫生可以憑經驗去辨認銀屑病的種類及特徵,包括檢查頭皮及指甲的變化,但是最確實的檢查方法,是在患處切除一小片的皮膚,送往特別的化驗室進行皮膚活細胞的檢查,在顯微鏡下尋找皮膚組織典型的銀屑病病理學變化。

而受累的關節在 X 光檢查下,亦呈現一些典型的變化,可幫助診斷闋節病型的銀屑病。

治療方法

銀屑病的治療方法頗多,各有各的特性和優劣,醫生在決定如何醫治時,會考慮到病情的嚴重程度,以往的治療方案和成效。而因每位患者的問題都有不同,所以在醫生釐定治療計劃時,可與醫生共同商量,考慮到本身的背景,包括性別、職業和家庭因素等。

有一些普通因素是在治療以外需要特別留意的:

  • 陽光中的紫外光多數可使症狀得以改善,但也有小數會相反令病情加重。即使效果是好的,也應儘量避免曬傷,因為任何創傷部份在癒合時,可能會出現新的銀屑病皮疹(以上提過的Koebner 現象)。

  • 有些藥物可能使病情加重,因此如要服用其它藥物,必需向醫生查詢。這些如鋰 (Lithium,一種精神科藥物)、阿士匹靈 (Aspirin)、碘 (Iodides,魚類及海鹽)、β-阻滯劑 (beta-blockers,心臟及血壓藥物)。

  • 儘量避免飲酒,因酒精可能引發銀屑病,而且酒精可能引起肝臟病變,令患者在有需要時不能使用一些有效,但對肝臟有損害的系統性治療,如甲氨喋昤 (Methotrexate)。

外用療法

1. 類固醇 (Topical Steroid)

因為方便及有療效,為醫生普遍廣泛採用,而中度的類固醇激素會較有療效。但長期使用,可能令皮膚萎縮變薄,而類固醇的效果亦可能因適應而逐漸減退,需要用更加強的類固醇,當若突然停用,可能會引致病情急促惡性反彈,所以醫生通常會避免使用最強的類固醇。

除了藥膏外,也有類固醇的水溶劑,方便用於頭皮上的患處。有些類固醇藥膏及水溶劑都會加有水楊酸成份,去增加滲透性。

2. 鈣泊三醇 (Calcipotriol)

這是一種與維他命 D 有關的藥物,療效與類固醇相若,但沒有類固醇以上的副作用。主要適用於慢性斑塊型的銀屑病,但曲位,陰部和面部的患處可能較容易受刺激,需要在醫生指導下使用。

鈣泊三醇可以長期使用以控制病情。副作用主要是局部刺激,過量的吸收理論上會引致鈣質過高。一般來說,患者每週不應用多過 100 克 的藥膏。

配方有乳霜或油膏,亦有水溶劑,方便用於頭皮上的患處。

現時一般建議與外用類固醇一併使用:星期一至五早晚都用鈣泊三醇,到星期六、日早晚則用類固醇;或者每日早上用鈣泊三醇,晚上則用類固醇。

3. 潤膚劑 (Emollient)

作用在改善乾裂和皮屑的脫落,改善外觀。10%尿素霜 (Urea)是常用的水溶性霜劑,效果很好,這可以在藥房隨便買到。

4. 焦油 (Tar)
這是一種很傳統、但有效的療法,分為松焦油 (Pine Tar) 和煤焦油 (Coal Tar)。焦油只對治療穩定的慢性斑塊型銀屑病效果較好,而達到效果的速度較類固醇和鈣泊三醇慢。

以往常以沐浴的方式,全身在浴缸浸浴一段時間後,再加包紮的方法,或用日光療法,去治療嚴重的銀屑病。但此方法的問題是一定要到醫院皮膚科門診部進行,而且需要很多患者及醫護人員的時間,還有是骯髒、粘稠、氣味不佳和易染污衣物,因此已經不再流行。

焦油的糊劑 (Paste)可以當藥膏般塗搽在身體上,但問題也同樣是骯髒、粘稠、氣味不佳和易染污衣物。其後焦油的配方逐漸獲得改良,有乳霜 (Cream) 和啫喱 (Gel) 等劑型,塗搽後不易察覺,沒有刺鼻的氣味,又不易染污衣物,頗受患者歡迎。之後更有焦油的清洗劑及洗髮水,對治療頭皮的銀屑病較方便。

5. 思林 (Dithranol)

思林主要用於慢性斑塊型銀屑病,有一定的療效。副作用是刺激皮膚及容易染污衣物。思林有多種濃度,由0.01% 至最多1% ,一般是漸進式去增加使用的濃度。

以往的糊劑和乳霜劑,在每晚睡前塗在患處上,然後每天早上用橄欖油或礦物油來洗淨。也可以跟紫外光療法一併使用,但這只通用於住院的患者或門診的日間治療。

其後一種短暫接觸式的治療,因為較容易被患者在家中自行使用,所以變得普及,通常只塗上約 10至 30 分鐘後便洗去,使用的濃度和時間,可因應病情而增加或減少。

內服療法

只有嚴重的銀屑病才需要到內服療法,而由於種種的副作用,所有都是在適當監督

1. 阿維A (Acitretin)

一種維他命 A 衍生物,首要知道的是,此藥有致畸性,準備懷孕的婦女要避免使用,在停藥後六個月內都要避免懷孕。

通常用於中度廣泛而對外用藥無效的銀屑病,更加是對泛發膿疱型銀屑病的首選,而與光療合併使用有協同作用,可減少用藥的劑量。此藥會令肝酵素及血脂上升,所以要每月檢查血脂和肝功能。若連續服用數年,可引致骨骼不正常的增厚。

主要的副作用是皮膚及內膜乾燥而引致疼痛,例如唇、鼻粘膜、眼睛、口腔、或陰道等。

2. 甲氨喋昤 (Methotrexate)

此藥每週只服用一次,對多種類型的銀屑病和關節病型銀屑病有很好的療效。

主要的副作用是肝臟受損,因此需定時驗血檢查肝功能,當累積劑量每達到 1.5 克時,更需作肝活細胞的檢驗,若有早期的纖維化和肝硬化時,應立即停止使用。

腎功能衰退或受損的病人,如年紀較大的患者,因藥物的排泄減少,會在身體內累積,應服用較輕的劑量。其它主要副作用有貧血、白血球減少、脫髮、皮膚紅疹。由於甲氨喋昤能引致畸胎,女性要在停藥3月後才可懷孕。

3. 羥基尿 (5-Hydroxyurea)

羥基尿對銀屑病的療效並不太理想,而且可引起骨髓抑制,使用時要定期驗血,所以羥基尿並不普遍使用,唯一的好處是它可用於肝功能受損的患者。

4. 環孢菌素A (Cyclosporin A)

一種非常有效的藥物,通常能使病情在幾天之內得到改善,但要密切注視其副作用,特別是高血壓和腎功能損害,這與劑量成正比,所以在用藥期間要定時驗血。其它的副作用還有牙肉增生、多毛、肢端感覺遲鈍等。

光學療法

1. 紫外光短波 (UVB)

每週 2-3 次的照射可使銀屑病在幾週內消退,平均需要二十多次。照射前應使用潤膚霜以減輕因 UVB光療所引起的皮膚乾燥。因為長期進行 UVB 光療會增加患一些皮膚癌的機會,因此需長期跟進,而病歷中應詳細記錄所累積的 UVB 劑量。

2. 紫外光長波 (PUVA)

患者在接受照射前兩小時需口服甲氧補骨脂素 (Psoralen),一種會增加皮膚對 UVA 反應的藥。

通常一個療程為每週 2 至 3 次,總共接受 15-25 次的治療,之後的三個月,維持每週或每兩週照光一次。當再次復發,可以重新接受另一個療程,不過當照光的積量達到某一限度時,就要停止治療,因為過量的照射會大大增加患皮膚癌的機會。在照射過程中患者需要佩戴不透紫外線的護目鏡,以防止白內障和眼睛損害。

甲氧補骨脂素 (Psoralen) 有敷劑,可局部塗搽在某一範圍,在 10 至 15 分鐘後,再使這範圍接受紫外光療法,這對局部的掌跖銀屑病尤其方便。


注射療法

首先要强調的是,注射的絕對不能是類固醇,因為有很大的機會在藥性減退後,令病情急促惡化,激發起泛發膿疱性的銀屑病。若醫生建議注射藥物,可以要求他先解釋注射的原因和藥物性質。

只有在這幾年間,才真正有針對醫治銀屑病的注射藥物。現時經過研究所知,銀屑病的起因連繫於免疫系統裡頭的T細胞,這類藥物會鎖上 T 細胞表面上的一個單元,影響T細胞的功能,所以能對銀屑病起醫療作用。

雖然已經被使用,但在香港還是在早期階段,對於它的用法、療效、副作用等還有待進一步摸索。

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