银屑病,俗称牛皮癣,是一种常见的皮肤病,估计有 1 至 2% 的人患有此病,它可以由非常轻微,被患者所忽略而不寻求诊治,至非常严重都可以。

初次发病的年龄一般在二十多岁期间,但有银屑病家族遗传的病人,其发病年龄可在十多岁或以下。银屑病目前虽然尚无根治的方法,但若使用恰当的治疗,则应该可以将病情控制在最小的幅度,令患者受到最轻微的影响。

临床分类及特征

临床上银屑病可以分为多种类别:

  • 慢性斑块型
  • 急性点滴型
  • 曲侧型
  • 红皮病型
  • 局部型:头皮、掌跖、指甲
  • 局部脓庖型
  • 泛发脓庖型
  • 关节病型

在银屑病中有两个独特的现象:Koebner 和逆 Koebner 现象。所谓 Koebner 现象是指银屑病往往会在皮肤的伤患处出现,而所谓逆 Koebner 现象是指银屑病的斑块在受了外伤后却相反出现短暂时间的好转。


慢性斑块型 (Chronic Plaque Psoriasis)

 

超过九成的银屑病都为慢性斑块型,患处呈一块块橙红色的厚厚的斑块,而表面覆以银白色的鳞屑,轻刮之下这些皮屑可以很容易剥落。

斑块分布在身体上、手脚的外侧,特别是肘及膝盖、骾部和头皮,而手脚的患处多数分布得很对称。症状常为渐进式,初时可能只有一小块,在病发多年后症状才比较明显。

只有两成患者觉得斑块有轻度的痕痒,其余都没有什么感觉。病情一般会反复,时轻时重,而多在夏季时因皮肤接触阳光多了而减轻。在正确的治疗下,多数病人可以正常地生活及工作。如有家族遗传因素则治愈的机会会较差。

急性点滴型 (Acute Guttate Psoriasis)

通常出现在七、八岁至十多岁的儿童身上,患者多在发病前的一至两星期内,曾患受链球菌感染而引致的咽喉炎,病状是全身突然呈现如点滴的小丘疹,丘疹上带有鳞屑,所以不难诊断,而患者可能觉得瘙痒。

慢性苔藓样糠疹 (Pityriasis Vesicolor) 和玫瑰糠疹 (Pityriasis Rosea) 与点滴型银屑病可以相类似而引起混淆。点滴型银屑病通常会在数月内消退,但若再受链球菌感染时便会复发,而很多病例会转变为慢性斑块型银屑病。


曲侧型 (Flexural Psoriasis)

红斑发生在腋下、腹与大腿间的位置、大腿内侧及乳房下等,由于这些位置较湿润,表面不带银白色鳞屑,却呈滑的表面。


局部型 (Localized Psoriasis)

局部影响头、手掌、脚掌、或指甲。

头部:呈现很多很厚很大块的头皮,在初期头皮较细小,或会被误诊为脂溢性皮炎。

掌部:皮肤变得很粗糙很厚,由于干燥会引致爆裂和疼痛。

甲部:可以出现的征状包括甲面出现小凹点、色素减退令甲面变黄、甲下面的角质增生、甲与甲床之间剥离及甲质碎裂等,与甲癣可以十分相似而引起混淆。但受损害的甲床看上去有点像甲下出现了油滴,这是银屑病的独有特征。


泛红皮病型 (Erythrodermic Psoriasis)

这是指全身的皮肤都变红、发炎、干燥,这时危险性颇高,患者需要住院并卧床休息,进行短期系统性的治疗 (见下文)。


局部脓疱型 (Local Pustular Psoriasis)

手掌和脚掌会有对称的、非细菌性脓疱,患处感觉疼痛及有少许痕痒。此种病状非常难医治。


泛发脓疱型 (Generalized Pustular Psoriasis)

通常是由于某种原因令患者需要口服类固醇,再突然停药所引发。有时孕妇于怀孕期也会使银屑病演变成泛发脓疱型。患者会全身布满脓疱、有疼痛和烧灼感。这是严重的并发症,有生命危险,需要住院接受系统性的治疗。

关节病型 (Joint Psoriasis)

只有非常少数的银屑病会影响到关节,纵然受影响的关节可以在没有任何皮肤或指甲的征状下单独出现,这通常是一个较大的关节如膝头、手肘、膊头等。

诊断方法

患者不要自行判断,必需要前往看医生,医生可以凭经验去辨认银屑病的种类及特征,包括检查头皮及指甲的变化,但是最确实的检查方法,是在患处切除一小片的皮肤,送往特别的化验室进行皮肤活细胞的检查,在显微镜下寻找皮肤组织典型的银屑病病理学变化。

而受累的关节在 X 光检查下,亦呈现一些典型的变化,可帮助诊断阕节病型的银屑病。

治疗方法

银屑病的治疗方法颇多,各有各的特性和优劣,医生在决定如何医治时,会考虑到病情的严重程度,以往的治疗方案和成效。而因每位患者的问题都有不同,所以在医生厘定治疗计划时,可与医生共同商量,考虑到本身的背景,包括性别、职业和家庭因素等。

有一些普通因素是在治疗以外需要特别留意的:

  • 阳光中的紫外光多数可使症状得以改善,但也有小数会相反令病情加重。即使效果是好的,也应尽量避免晒伤,因为任何创伤部份在愈合时,可能会出现新的银屑病皮疹(以上提过的Koebner 现象)。

  • 有些药物可能使病情加重,因此如要服用其它药物,必需向医生查询。这些如锂 (Lithium,一种精神科药物)、阿士匹灵 (Aspirin)、碘 (Iodides,鱼类及海盐)、β-阻滞剂 (beta-blockers,心脏及血压药物)。

  • 尽量避免饮酒,因酒精可能引发银屑病,而且酒精可能引起肝脏病变,令患者在有需要时不能使用一些有效,但对肝脏有损害的系统性治疗,如甲氨喋昤 (Methotrexate)。

外用疗法

1. 类固醇 (Topical Steroid)

因为方便及有疗效,为医生普遍广泛采用,而中度的类固醇激素会较有疗效。但长期使用,可能令皮肤萎缩变薄,而类固醇的效果亦可能因适应而逐渐减退,需要用更加强的类固醇,当若突然停用,可能会引致病情急促恶性反弹,所以医生通常会避免使用最强的类固醇。

除了药膏外,也有类固醇的水溶剂,方便用于头皮上的患处。有些类固醇药膏及水溶剂都会加有水杨酸成份,去增加渗透性。

2. 钙泊三醇 (Calcipotriol)

这是一种与维他命 D 有关的药物,疗效与类固醇相若,但没有类固醇以上的副作用。主要适用于慢性斑块型的银屑病,但曲位,阴部和面部的患处可能较容易受刺激,需要在医生指导下使用。

钙泊三醇可以长期使用以控制病情。副作用主要是局部刺激,过量的吸收理论上会引致钙质过高。一般来说,患者每周不应用多过 100 克 的药膏。

配方有乳霜或油膏,亦有水溶剂,方便用于头皮上的患处。

现时一般建议与外用类固醇一并使用:星期一至五早晚都用钙泊三醇,到星期六、日早晚则用类固醇;或者每日早上用钙泊三醇,晚上则用类固醇。

3. 润肤剂 (Emollient)

作用在改善干裂和皮屑的脱落,改善外观。10%尿素霜 (Urea)是常用的水溶性霜剂,效果很好,这可以在药房随便买到。

4. 焦油 (Tar)
这是一种很传统、但有效的疗法,分为松焦油 (Pine Tar) 和煤焦油 (Coal Tar)。焦油只对治疗稳定的慢性斑块型银屑病效果较好,而达到效果的速度较类固醇和钙泊三醇慢。

以往常以沐浴的方式,全身在浴缸浸浴一段时间后,再加包扎的方法,或用日光疗法,去治疗严重的银屑病。但此方法的问题是一定要到医院皮肤科门诊部进行,而且需要很多患者及医护人员的时间,还有是肮脏、粘稠、气味不佳和易染污衣物,因此已经不再流行。

焦油的糊剂 (Paste)可以当药膏般涂搽在身体上,但问题也同样是肮脏、粘稠、气味不佳和易染污衣物。其后焦油的配方逐渐获得改良,有乳霜 (Cream) 和啫喱 (Gel) 等剂型,涂搽后不易察觉,没有刺鼻的气味,又不易染污衣物,颇受患者欢迎。之后更有焦油的清洗剂及洗发水,对治疗头皮的银屑病较方便。

5. 思林 (Dithranol)

思林主要用于慢性斑块型银屑病,有一定的疗效。副作用是刺激皮肤及容易染污衣物。思林有多种浓度,由0.01% 至最多1% ,一般是渐进式去增加使用的浓度。

以往的糊剂和乳霜剂,在每晚睡前涂在患处上,然后每天早上用橄榄油或矿物油来洗净。也可以跟紫外光疗法一并使用,但这只通用于住院的患者或门诊的日间治疗。

其后一种短暂接触式的治疗,因为较容易被患者在家中自行使用,所以变得普及,通常只涂上约 10至 30 分钟后便洗去,使用的浓度和时间,可因应病情而增加或减少。

内服疗法

只有严重的银屑病才需要到内服疗法,而由于种种的副作用,所有都是在适当监督

1. 阿维A (Acitretin)

一种维他命 A 衍生物,首要知道的是,此药有致畸性,准备怀孕的妇女要避免使用,在停药后六个月内都要避免怀孕。

通常用于中度广泛而对外用药无效的银屑病,更加是对泛发脓疱型银屑病的首选,而与光疗合并使用有协同作用,可减少用药的剂量。此药会令肝酵素及血脂上升,所以要每月检查血脂和肝功能。若连续服用数年,可引致骨骼不正常的增厚。

主要的副作用是皮肤及内膜干燥而引致疼痛,例如唇、鼻粘膜、眼睛、口腔、或阴道等。

2. 甲氨喋昤 (Methotrexate)

此药每周只服用一次,对多种类型的银屑病和关节病型银屑病有很好的疗效。

主要的副作用是肝脏受损,因此需定时验血检查肝功能,当累积剂量每达到 1.5 克时,更需作肝活细胞的检验,若有早期的纤维化和肝硬化时,应立即停止使用。

肾功能衰退或受损的病人,如年纪较大的患者,因药物的排泄减少,会在身体内累积,应服用较轻的剂量。其它主要副作用有贫血、白血球减少、脱发、皮肤红疹。由于甲氨喋昤能引致畸胎,女性要在停药3月后才可怀孕。

3. 羟基尿 (5-Hydroxyurea)

羟基尿对银屑病的疗效并不太理想,而且可引起骨髓抑制,使用时要定期验血,所以羟基尿并不普遍使用,唯一的好处是它可用于肝功能受损的患者。

4. 环孢菌素A (Cyclosporin A)

一种非常有效的药物,通常能使病情在几天之内得到改善,但要密切注视其副作用,特别是高血压和肾功能损害,这与剂量成正比,所以在用药期间要定时验血。其它的副作用还有牙肉增生、多毛、肢端感觉迟钝等。

光学疗法

1. 紫外光短波 (UVB)

每周 2-3 次的照射可使银屑病在几周内消退,平均需要二十多次。照射前应使用润肤霜以减轻因 UVB光疗所引起的皮肤干燥。因为长期进行 UVB 光疗会增加患一些皮肤癌的机会,因此需长期跟进,而病历中应详细记录所累积的 UVB 剂量。

2. 紫外光长波 (PUVA)

患者在接受照射前两小时需口服甲氧补骨脂素 (Psoralen),一种会增加皮肤对 UVA 反应的药。

通常一个疗程为每周 2 至 3 次,总共接受 15-25 次的治疗,之后的三个月,维持每周或每两周照光一次。当再次复发,可以重新接受另一个疗程,不过当照光的积量达到某一限度时,就要停止治疗,因为过量的照射会大大增加患皮肤癌的机会。在照射过程中患者需要佩戴不透紫外线的护目镜,以防止白内障和眼睛损害。

甲氧补骨脂素 (Psoralen) 有敷剂,可局部涂搽在某一范围,在 10 至 15 分钟后,再使这范围接受紫外光疗法,这对局部的掌跖银屑病尤其方便。


注射疗法

首先要强调的是,注射的绝对不能是类固醇,因为有很大的机会在药性减退后,令病情急促恶化,激发起泛发脓疱性的银屑病。若医生建议注射药物,可以要求他先解释注射的原因和药物性质。

只有在这几年间,才真正有针对医治银屑病的注射药物。现时经过研究所知,银屑病的起因连系于免疫系统里头的T细胞,这类药物会锁上 T 细胞表面上的一个单元,影响T细胞的功能,所以能对银屑病起医疗作用。

虽然已经被使用,但在香港还是在早期阶段,对于它的用法、疗效、副作用等还有待进一步摸索。

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